CYTOLOGIA – KONWENCJONALNA, CIENKOWARSTWOWA (LBC) CZY CO-TESTING?
Nim przejdziemy do szczegółów związanym z badaniem kolposkopowym musimy wrócić do podstaw, gdyż najczęstszym wskazaniem (choć nie jedynym) do wykonania tego badania jest nieprawidłowy wynik cytologii.
Cytologia – termin powszechnie znany – to pobranie specjalną szczoteczką wymazu z powierzchni i kanału szyjki macicy, które następnie są badane pod kątem obecności nieprawidłowych komórek – przed- i nowotworowych. Jest to tak zwany skrining wtórny raka szyjki macicy, czyli wczesne wykrywanie choroby.
Na przestrzeni kilkudziesięciu ostatnich lat badania profilaktyczne ewoluowały, aby jak najskuteczniej wyodrębnić grupę pacjentek zagrożonych ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy. Na szczęście choroba rozwija się długo i jest czas, aby te pacjentki – o ile zgłoszą się na badanie – wychwycić i skutecznie wyleczyć.
Zmienił się sposób oceny rozmazów – tzw test wg Papa Nicolau, kiedy to mówiło się powszechnie – mam w cytologii jedynkę, dwójkę, trójkę – to już niedobrze czy czwórkę (bardzo wysokie prawdopodobieństwo raka) wyszedł już z użytkowania. W jego miejsce pojawiła się opisowa, szczegółowa ocena wg systemu Bethesda, gdzie cytolog opisuje po pierwsze czy rozmaz nadaje się do oceny, jeśli nie to z jakiego powodu, czy komórki są prawidłowe, czy nie, czy są dodatkowo obecne zmiany zapalne, infekcyjne, atroficzne etc. I tak – w dużym uproszczeniu – dawna jedynka to wg systemu Bethesda AI BI, dwójka AI BI CIIa – wciąż wynik w granicach normy, wyniki BII CIII – to już poważne rozpoznania wskazujące na obecność nieprawidłowych komórek i wymagające dalszego badania.
Zmieniło się również podłoże na które pobierana jest cytologia – jeszcze do niedawna standardem było – i jest to nadal wykonywane – że taki rozmaz ze szczoteczki przenosiło się na suche szkiełko, utrwalało specjalnym aerozolem i w tej formie trafiało ono do laboratorium, gdzie następnie było barwione i oceniane przez cytologa. Wadą tej metody jest to, że oprócz komórek szyjki macicy na takim szkiełku mogą być bakterie, komórki zapalne, krew, śluz, których może być na tyle dużo, iż mogą utrudniać ocenę komórek szyjki. Statystyka pokazuje, że czułość takiej cytologii to tylko 60% – czyli dużo zmian nie zostanie rozpoznanych, część zostanie nadinterpretowana, stąd konieczność aby takie badanie powtarzać co roku. Co raz częściej używamy do pobierania cytologii podłoży płynnych. W Medfeminie zrezygnowaliśmy całkowicie z wykonywania konwencjonalnej cytologii na szkiełku na rzecz właśnie takiej cytologii na podłożu płynnym – LBC (liquid based cytology), zwanej inaczej cytologią cienkowarstową. I choć czułość takiej cytologii nie zadawala w 100% i nadal rekomendujemy aby wykonywać ją raz w roku, to jednak ma dużą przewagę na tą konwencjonalną. Po pierwsze – szczoteczka (jej końcówka) w całości trafia do pojemniczka z utrwalaczem – czyli na pewno trafia tam całość materiału, która wypłucze się do płynu obecnego w pojemniczku. Po drugie można rozdzielić komórki szyjki macicy od wspominanych już wcześniej bakterii, komórek zapalnych czy krwi. Komórki szyjki macicy dopiero po ich wyizolowaniu trafiają na szkiełko, a więc są oczyszczone ze zbędnego materiału. Dalej proces przygotowania przebiega analogicznie jak w cytologii konwencjonalnej. Podsumowując kluczową różnicą jest jakość uzyskiwanego do oceny materiału. I co niemniej ważne, ten sposób pobierania cytologii umożliwia „dorobienie” z pobranej już wcześniej próbki, np badań w kierunku wirusa HPV gdy cytologia jest niejednoznaczna. W takiej sytuacji nie ma potrzeby, aby pacjentka przychodziła ponownie na pobranie kolejnego wymazu.
I ostatnia rewolucja w zakresie profilaktyki wtórnej raka szyjki macicy to co-testing, czyli połączone, jednoczasowe badanie cytologii LBC z badaniem w kierunku 14 wysokoonkogennych wirusów HPV (HR HPV – high risk human papilloma virus – wysokoonkogenne typy wirusa brodawczaka ludzkiego). Wynika to z faktu, że blisko 98% nowotworów szyjki macicy rozwija się właśnie na podłożu przetrwałej infekcji HPV. Przyzwyczajeni od dekad do cytologii jako podstawowego narzędzia w profilaktyce raka szyjki macicy, musimy przestawić swoje myślenie, że skrining w kierunku raka szyjki macicy będzie opierał się głównie na detekcji wirusa HPV, a cytologia będzie badaniem drugorzędowym. Oczywiście jeszcze to potrwa, nim takie postępowanie się upowszechni, ale wydaje się być nieuniknionym, gdyż największa czułość w profilaktyce wtórnej raka szyjki macicy to badanie połączone – czyli co-testing – cytologia i detekcja HR HPV i sięga blisko 90%.
Niestety w ramach publicznej ochrony zdrowia proces ten potrwa jeszcze dłużej ze względu na niewątpliwie wyższy koszt tego badania, niemniej jednak Polskie Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa czyni starania, aby badanie takie było dostępne dla wszystkich Polek.
Na koniec kilka uwag. Co-testing proponujemy pacjentkom po skończonym 25 roku życia, gdyż infekcja wirusem HPV występuje często w populacji młodych kobiet, zazwyczaj ma charakter przejściowy, większość zakażeń ulega samowyleczeniu i nie ma znaczenia dla rozwoju zmian nowotworowych, a wywołuje u pacjentek niepotrzebny stres i jest przyczyną wykonywania dalszych, nie zawsze koniecznych badań.
Wynik połączonego badania (co-testing) jest interpretowany przez lekarza i to lekarz wydaje zalecenia dotyczące dalszego postępowania. Przy nieprawidłowej cytologii i dodatnim wyniku HR HPV konieczna jest dalsza diagnostyka, czyli kolposkopia o której w kolejnych materiałach. Ale nie zawsze obecność wirusa HPV przy prawidłowej cytologii wymaga dalszych badań – różne typy wirusa mają różny potencjał onkogenny (te najbardziej agresywne to HPV 16, 31 i 18). Z drugiej strony nie zawsze zła cytologia wymaga kolposkopii – przy zmianach niskiego stopnia i nieobecności wirusa HPV może być zalecone powtórzenie badania połączonego za rok. W przypadku prawidłowej cytologii i ujemnym wirusie HPV interwał między badaniami połączonymi wydłuża się do 3-5 lat. Ten 3-letni interwał nie dotyczy pacjentek z grupy wysokiego ryzyka (mn. częste zmiany partnera i ryzykowne zachowania seksualne, nieprawidłowe wyniki poprzednich wymazów cytologicznych, przebyte nowotwory pochwy, sromu, szyjki macicy, palenie tytoniu, częste spożywanie alkoholu, obniżona odporność, infekcje narządów rodnych, leczenie immunosupresyjne) i takie pacjentki nawet przy prawidłowym wynik co-testing powinny mieć wykonywane to badanie częściej.
Konkretne zalecenia, w oparciu o wytyczne ASCCP (Amerykańskie Towarzystwo Patolofizjologii Szyjki Macicy) wydawane są na podstawie oceny ryzyka rozwoju zmian HSIL – czyli zaawansowanych, i właśnie to ryzyko determinuje czy należy wykonać kolposkopię, powtórzyć co-testing za rok czy za 3 lata.
Dla przypomnienia – badanie wykonywane jest na fotelu ginekologicznym. Po założeniu wziernika do pochwy uwidoczniona zostaje szyjka macicy, a następnie lekarz lub położna specjalną szczoteczką która sięga w głąb kanału szyjki macicy (chcę wierzyć, że do lamusa odeszły już wymazówki, szpatułki), wykonuje kilka ruchów obrotowych po powierzchni tarczy szyjki macicy zbierając z jej powierzchni i wnętrza kanału materiał obejmujący komórki nabłonkowe, gruczołowe, śluz, bakterie obecne w pochwie (zarówno te fizjologiczne jak i te będące przyczyną infekcji), komórki zapalne, etc. Czasem po pobraniu cytologii pojawia się niewielkie brudzenie/krwawienie. Nie jest to nic groźnego. Szczoteczka do pobrania cytologii jest sztywna, a nabłonek pokrywający szyjkę (zwłaszcza gruczołowy) bardzo delikatny, i dlatego nierzadko podczas pobierania cytologii dochodzi do powierzchownego „zadrapania” szyjki, czego efektem jest niegroźne, samoograniczające się krwawienie. Cytologię/co-testing pobieramy optymalnie w 10-14-tym dniu cyklu, minimum 3 dni po zakończonej miesiączce i na 4 dni przed kolejną. Na 3 dni przed cytologią nie należy stosować leków dopochwowych, irygacji pochwy i nie współżyć.
Zachęcam do rozmowy z lekarzem ginekologiem o dostępnych badaniach profilaktycznych raka szyjki macicy – cytologii LBC, co -testing, o szczepieniu przeciw wirusowi HPV dorosłych i dzieci od 9 roku życia, tym bardziej że w 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wprowadziła globalną strategię na rzecz przyspieszenia eliminacji raka szyjki macicy. Strategia ta obejmuje trzy obszary: szczepienia, badania przesiewowe i terapię. Możemy aktywnie uczestniczyć w procesie, aby rak szyjki macicy, jeśli zupełnie nie zniknął, to występował zdecydowanie rzadziej.
Lek. Katarzyna Mikołajczyk
Chcesz wiedzieć więcej? Zadzwoń do tel. 512 897 055, 512 897 255 lub napisz recepcja@medfemina.pl