Diagnostyka niepłodności

Jakie są pierwsze kroki diagnostyki niepłodności ? Wszelkie wątpliwości rozwieje doświadczony lekarz ginekolog  dr Katarzyna Mikołajczyk ze Szpitala Medfemina we Wrocławiu.

Jakie są wskazania do wykonania diagnostyki niepłodności u kobiet?

Diagnostykę niepłodności zalecana jest pacjentkom, które pomimo prób nie zaszły w ciążę w ciągu roku od rozpoczęcia starań. Zdarzają się jednak sytuacje, w których zalecana jest wcześniejsza diagnostyka.  Dotyczy to kobiet które:

• Ukończyły 35 rok życia
• Mają zaburzenia miesiączkowania – pojawiają się rzadkie miesiączki lub  miesiączka zanika całkowicie;
• Mają podejrzenia wad w budowie narządów rodnych;
• Występuje niepłodność u partnera

Od czego należy zacząć diagnostykę niepłodności u kobiet?

Bardzo ważnym etapem diagnozowania niepłodności u kobiet jest wywiad lekarski, który  przeprowadzany jest na pierwszej wizycie.  Należy się przygotować na dokładny wywiad, gdyż pytania są bardzo wnikliwe i   intymne.  Lekarz może zapytać  o nasz cykl miesiączkowy, częstotliwość współżycia, historię chorób, poronienia, wady wrodzone, czy choroby genetyczne (również w rodzinie).

Im więcej informacji przekażemy lekarzowi, tym łatwiej i szybciej  będzie mógł  ustalić wstępne przyczyny niepłodności. Dlatego nie warto się wstydzić i ukrywać przed lekarzem informacji dotyczących np. ilości partnerów, ryzykownych zachowań seksualnych, czy silnych infekcji.

Z czego wynikają problemy z płodnością kobiet?

Niepłodność kobiet może mieć wiele przyczyn. Przede wszystkim są to zaburzenia miesiączkowania, endometrioza, przebyte operacje – w tym zapalenia wyrostka robaczkowego, ale też inne zabiegi operacyjne wykonywanych w obrębie miednicy mniejszej. Zabiegi te mogą być przyczyną powstania zrostów, a nawet zaburzeń pracy jajowodów; zakażenia, mięśniaki, ból w czasie stosunków, zapalenie przydatków, torbiele, wrodzone wady budowy układu rozrodczego, silny stres, nieprawidłowa dieta, zaburzenia hormonalne.

Co to  jest niepłodność wtórna?

Niepłodność może dotknąć również pary, które posiadają już jedno lub więcej dzieci. Jest to wówczas tzw. niepłodność wtórna. W diagnostyce zaburzeń odpowiadających za rozwój niepłodności wtórnej dużo uwagi przywiązuje się do przeszłości położniczej czyli przebiegu poprzednich porodów, ewentualnych powikłań, ciąż pozamacicznych, poronień, a nawet rozwoju posiadanych dzieci. Każda kobieta szukająca pomocy w klinice leczenia niepłodności jest traktowana bardzo indywidualnie. Nie każda pacjenta będzie poddawana inwazyjnym badaniom. Niestety w 20% przypadków przyczyny nie udaje się ustalić. Najlepiej, aby przyczyn niepłodności szukać u obojga partnerów.

Kiedy należy  monitorować owulację ?

Lekarz musi dokładnie poznać cykl menstruacyjny kobiety. Nie wystarczą tu jednak jedynie informacje zebrane od pacjentki. Lekarz może zlecić np. 2-3 badania USG dopochwowe oraz badania poziomu hormonów (1-2 razy). Zestawiając wyniki tych badań, lekarz stwierdzi czy dochodzi do owulacji oraz kiedy pojawiają się dni płodne, a kiedy owulacja. Badanie USG należy wykonać na początku cyklu, a następnie w ok. 12 i 14 dniu cyklu. Gdy w badaniu lekarz stwierdzi brak owulacji, może zalecić stosowanie leków stymulujących owulację. Leki można przyjmować w postaci tabletek lub zastrzyków. Najważniejsze, aby przyjąć je na początku cyklu. Jeżeli miesiączki są regularne, nie trzeba sprawdzać poziomu prolaktyny, czy wykonywać testu z metoklopramidem. Jeżeli jednak cykle kobiety są nieregularne (rzadkie lub częste) warto sprawdzić stężenie:

• AMH;
• androgenów;
• prolaktyny;
• TSH

Jakie badania hormonalne należy wykonać?

Badania hormonalne odgrywają bardzo istotną rolę w  diagnozowaniu i leczeniu niepłodności. Najważniejszymi są:

• badanie poziomu AMH we krwi – na podstawie stężenia tego hormonu można stwierdzić stan rezerwy jajnikowej u kobiety. Termin ten oznacza liczbę pęcherzyków jajnikowych posiadanych przez daną kobietę, dzięki czemu lekarz może ocenić płodność kobiety. Co ważne badanie to można przeprowadzić na każdym etapie cyklu, ponieważ poziom tego hormonu jest stały, niezależnie od stosowanej antykoncepcji, czy terapii hormonalnej. W sytuacji, gdy wynik badania jest bardzo niski, może to być wskazaniem do skorzystania z metody in vitro;
• stężenie hormonu FSH – hormon ten jest wytwarzany przez przysadkę mózgową. Wskazaniem do jego wykonania są nieregularne cykle, które mogą wskazywać na zespół policystycznych jajników (wówczas sprawdza się również poziom LH) lub przedwczesne wygasanie aktywności jajników (wówczas sprawdza się również poziom E2);
• stężenie estradiolu – badanie należy wykonać w fazie folikularnej i okołoowulacyjnej, czyli ok. 2-3/4-5 dnia oraz 13-14 dnia cyklu;
• poziom LH (hormon luteinizujący) – badanie wykonuje się, aby sprawdzić wydolność układu podwzgórzowoprzysadkowego. Badanie należy wykonać najlepiej w 6-7 i 13-14 dniu cyklu;
• stężenie progesteronu – badanie wykonuje się po owulacji około 20-23 dnia cyklu, ocenia wydolność ciałka żółtego
• stężenie prolaktyny
• badanie poziomu TSH, FT3, FT4 – badania można wykonać w każdym dniu cyklu;
• badanie poziomu progesteronu, ocena owulacji i wydolności ciałka żółtego – badanie
• poziom androgenów – badanie można wykonać w każdym dniu cyklu. Ocenie podlega stężenie testosteronu, androstendionu i dehydroepiandrosteronu.

W niektórych przypadkach trzeba skontrolować stężenie białka wiążącego steroidy płciowe, inhibiny , warto skontrolować poziom glukozy i insuliny lub wykonać test obciążenia glukozą Jeżeli kobieta doświadcza nawracających poronień, należy wykonać badanie krwi na obecność trombofilli i zespołu antyfosfolipidowego.

Czy w drogach rodnych możemy również napotkać trudności z zajściem w ciążę?

Oczywiście że tak. Za niepłodnością kobiet stoją również często różne wady w budowie jamy macicy, niedrożność jajowodów, czy też zmiany w obrębie nabłonka, np. polipy, czy mięśniaki. W celu ich zdiagnozowania przeprowadza się:

• histeroskopię – badanie wykonuje się, aby ocenić budowę jamy macicy, a dodatkowo w czasie badania można usunąć takie zmiany, jak mięśniaki, polipy i zrosty;
• HyFoSy – w czasie badania podaje się specjalną piankę przez cewnik do szyjki macicy, jamy macicy i jajowodów. W ten sposób sprawdza się drożność dróg rodnych. W niektórych przypadkach badanie umożliwia również udrożnienie jajowodów, dzięki czemu usuwana jest przyczyna niepłodności, czyli upośledzona drożność jajowodów;
• biopsja rysowa endometrium – badanie wykonuje się najczęściej w celach diagnostycznych w przypadku groźnie wyglądających zmian w obrębie śluzówki szyjki i jamy macicy. W przypadku niepłodności badanie należy wykonać na początku cyklu;
• cytologia – jest to badanie diagnostyczne wykrywające stany przednowotworowe i nowotworowe w obrębie szyjki macicy, które również mogą stać na drodze do zajścia w ciążę;
• laparoskopia diagnostyczna – w badaniu rozpoznaje się między innymi endometriozę, ocenia się budowę i ułożenie narządów miednicy mniejszej, drożność jajowodów, czy miejsce powstania zrostów;
• test PCT – jest to badanie śluzu szyjkowego. Należy je wykonać na ok. 12 dni po odbytym stosunku płciowym. W badaniu ocenia się stopień aktywności plemników, które są widoczne w wydzielinie szyjki macicy. Na tej podstawie można ocenić szansę danej pary na zajście w ciążę. Zanim wykona się badanie, należy przebadać nasienie mężczyzny;
• fertyloskopia – nowe, kompleksowe badanie pozwalające na zdiagnozowanie niepłodności kobiecej. Metoda ta wykorzystuje wiele różnych metod, które umożliwiają zbadanie jamy macicy, drożności jajowodów, zdiagnozowania endometriozy jajników oraz otrzewnej jamy brzusznej. Metody te to laparoskopia przezpochwowa (hydrolaparoskopia), przezszyjkowa chromotubacja, mikrosalpingoskopia oraz minihisteroskopia. Badanie można stosować zamiast laparoskopii;
• histerosalpingosonografia – jest to tradycyjna metoda badania drożności jajowodów przy użyciu środka kontrastowego i promieniowanie rentgenowskiego, co raz częściej zastępowane przez badanie HyFoSy

Kiedy należy przystąpić do diagnostyki genetycznej i jakie są do tego wskazania?

Badania genetyczne wykonuje się w sytuacji, gdy istnieje podejrzenie genetycznych przyczyn niepłodności. Badanie kariotypu umożliwia wykrycie zmian i nieprawidłowości w budowie, czy liczbie chromosomów. Głównym wskazaniem do wykonania badań genetycznych, jest dokładny wywiad i przeanalizowanie tła genetycznego pary.

Wskazaniem do wykonania  badań jest:

• wrodzony hipogonadyzm hipogonadotropowy,
• pierwotny brak miesiączki
• przedwczesne wygaśnięcie pracy jajników,
• nieprawidłowość w rozwoju narządów płciowych,
• nieprawidłowy rozwoju trzeciorzędowych cech płciowych,
• wrodzone zmiany morfologiczne budowy ciała oraz nawracające poronienia,
• choroby genetyczne występujące w rodzinie
• brak produkcji plemników u mężczyzny
• brak widocznych przyczyn niepłodności